Soutenance de thèse de Maeva JEGO

Ecole Doctorale
Sciences de la Vie et de la Santé
Spécialité
Biologie-Santé - Spécialité Recherche Clinique et Santé Publique
établissement
Aix-Marseille Université
Mots Clés
Personnes sans chez-soi,organisation des soins,soins primaires,accès aux soins,méthodes mixtes,
Keywords
Homeless people,Health Care Economics and Organizations,primary health care,Health services accessibility,mixed methods,
Titre de thèse
Améliorer la santé des personnes sans chez-soi : vers quelles innovations organisationnelles en soins primaires ?
Improving the health of homeless people : what innovations could be proposed in primary health care ?
Date
Jeudi 6 Juin 2019 à 14:00
Adresse
Faculté des sciences médicales et paramédicale 27 Bd Jean Moulin, 13385 Marseille cedex 05
Salle de thèse n°2
Jury
Directeur de these Mme Stéphanie GENTILE CERESS, EA3279, Aix-Marseille université
Rapporteur M. pierre CHAUVIN Institut Pierre Louis d'Epidémiologie et Santé Publique, Inserm - Sorbonne Université
Rapporteur M. laurent RIGAL Département de médecine générale, Université Paris sud
Examinateur M. gaetan GENTILE Département de médecine générale, Aix-Marseille Université
Examinateur Mme Isabelle AUBIN-AUGER Département de médecine générale, Université Paris Diderot
Examinateur M. jean DELMONT Aix-Marseille Université

Résumé de la thèse

Introduction : les personnes sans chez-soi (PSCS) souffrent d’une morbidité plus importante et d’une mortalité plus précoce que la population générale. Elles présentent des besoins de santé complexes, associant pathologies somatiques, psychiatriques et difficultés sociales. Parallèlement, elles font face à des difficultés d’accès aux soins et suivent souvent des itinéraires de soins inadaptés. Ce travail de thèse a pour objectif d’identifier de nouvelles formes d’organisation et des adaptations à développer en soins primaires pour améliorer la prise en charge des PSCS. Méthode : l’ensemble de ce travail a consisté, à l’aide d’une recherche par méthodes mixtes, à obtenir une vision holistique de notre objet d’étude. Une première phase a exploré, à l’aide d’études qualitatives et descriptive, les ressentis des médecins généralistes (MG) sur leur place dans la prise en charge des PSCS. La seconde phase a consisté à décrire, par une revue de la littérature, les principales composantes des programmes de soins primaires prenant en charge les personnes sans chez-soi, et identifier celles qui étaient les plus pertinentes. La dernière phase a exploré le vécu et les représentations des PSCS vis-à-vis des soins premiers, à travers deux études qualitatives, auprès des bénéficiaires de l’Aide médicale d’état et des PSCS. Résultats : l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire a été soulevée par l’analyse des ressentis des médecins généralistes, qui relevaient la complexité des prises en charge et le besoin d’une coordination médico-psycho-sociale renforcée. Le Dossier médical partagé était perçu comme pouvant améliorer la continuité des soins, sa qualité et sa sécurité pour les PSCS. Cependant, il restait mal connu des MG, qui craignaient un détournement et une sécurisation insuffisante du stockage des données. L’analyse de la revue de la littérature a montré que la quasi-totalité des programmes prenant en charge les personnes sans chez-soi privilégiaient cette approche pluridisciplinaire coordonnée et proposaient parfois sur les mêmes lieux des soins de santé mentale, santé physique, et un accompagnement social. Les caractéristiques associées à des impacts positifs pour les personnes sans chez-soi de ces programmes étaient : la spécialisation dans la prise en charge des PSCS, l’accompagnement, les approches en équipe et multidisciplinaire, l’implication d’infirmières dans la prise en charge, l’intégration de services d’aide sociale, et l’engagement dans la santé communautaire. Les entretiens auprès des personnes sans chez-soi ont relevé l’importance des attentes relationnelles de ces patients : plus qu’une réponse médicale, ou sociale, ils attendent d’être écoutés, considérés et compris de leur médecin généraliste. Ils ont mis en exergue la nécessité pour les praticiens les prenant en charge de proposer une approche centrée-patient, prenant en compte et s’adaptant aux besoins et problématiques spécifiques rencontrées dans les parcours de vie et la condition sociale de chaque patient. Conclusion : les programmes de soins primaires souhaitant prendre en charge mieux les personnes sans chez-soi devraient privilégier une approche pluridisciplinaire et décloisonnée des soins de santé physique, mentale, et de la prise en charge sociale de ces patients. L’approche centrée-patient, intégrant la prise en compte de leur condition sociale, et favorisant une relation médecin-patient de qualité, apparaît justifiée pour améliorer l’expérience des soins de ces patients.

Thesis resume

Introduction: Homeless people (HP) suffer from higher morbidity and earlier mortality than the general population. They have complex health needs, due to associated psychiatric, somatic troubles, and social difficulties. However, they face difficulties in accessing care. This thesis aims to identify new forms of organization and adaptations to develop in primary care to improve the care of HP. Method: this whole work, based on a research by mixed methods, consisted on obtaining a holistic understanding of our research subject. The first phase integrated qualitative and descriptive studies, in order to explore the views of general practitioners (GPs) about how they can provide care to HP. In the second phase we led a literature review, to describe the main characteristics of the primary care programs that take care of homeless people, and to identify which could be most relevant. In the third phase, qualitative studies led on HP and migrants explored the experience and views of HP about primary care. Results: GPs expressed the need to develop medical and psychosocial approach with closer relation with social workers. They felt that a Shared medical record could improve the continuity of care, quality and safety for HP. However, GPs had a poor knowledge about the French Shared medical record, they felt that HP were vulnerable and wanted to protect their patients; they worried about security of data storage. The literature review showed that almost all homelessness programs developed this coordinated multidisciplinary approach and / or offered co-located mental health, physical health and social services. Some characteristics of these programs were associated with significant positive outcomes: tailored primary care organizations, clinic orientation, multidisciplinary team-based models which included primary care physicians and clinic nurses, integration of social support, and engagement in the community’s health. The interviews with HP showed central relational expectations of HP for their general practitioner. More than a medical or social response, they expected to be listened to, considered and understood. They emphasized the need for general practitioners to propose a patient-centered approach, considering and adapting to the specific needs and problems encountered in the life course and social condition of each patient. Conclusion: Primary care programs that wish to better care for homeless people should develop a multidisciplinary, medico-psycho-social approach. The patient-centered approach, integrating the consideration of their social condition, and fostering a doctor-patient relationship of quality, appears warranted to improve the care experience of these patients.